指南概述

• 目的：为PEP的预防、诊断和管理提供建议，减少其发生率并改善管理效果
• 目标人群：接受ERCP的成年患者
• 制定方法：遵循GRADE方法，按相关手册确定结构和推荐强度

ERCP的适应证

• 考虑风险与获益：需权衡ERCP在诊断和治疗胰胆疾病中的利弊，有替代检查方法
• MRCP的应用：在有条件的机构，建议在诊断性ERCP前进行MRCP检查；MRCP用于胰胆疾病检查，推荐检查前进行（证据质量：低）
• EUS的作用：对超声检查未发现胆总管结石的患者，建议在ERCP前进行EUS检查；疑似胆石性胆管炎或胰腺炎患者，推荐检查前进行EUS（证据质量：中等）

PEP的发病机制

• 病因不明：可能与生物和化学因素有关，如导管内压力升高、造影剂高渗性和十二指肠内容物反流；发病机制不明，与生物和化学因素有关

PEP的危险因素

• 设施因素：经验丰富的医生所在机构，设施因素不影响PEP发生率；设施因素无影响
• 操作者经验：在经验丰富医生指导下，操作者经验对PEP发生率影响小；操作者经验影响小
• 患者相关因素：包括怀疑Oddi括约肌功能障碍、女性、胰腺炎病史等
• 操作相关因素：如预切开括约肌、胰管插管等
• 风险评分系统：使用评分系统预测PEP可能有用；评分系统预测PEP可能有用

PEP的知情同意

• 发生率：PEP发生率为3.5% - 10%，重症胰腺炎率为0.4% - 0.5%，死亡率为0.02% - 0.7%；发病率3.5%-10%
• 告知信息：应告知PEP的症状、频率和严重后果；告知症状、频率和严重后果

PEP的早期诊断

• 症状：特征性症状为腹痛发作或加重，还包括呕吐、发热和背痛；症状：腹痛、呕吐、发热等
• 诊断标准：根据日本急性胰腺炎临床实践指南的诊断标准进行诊断；诊断标准：参照日本急性胰腺炎指南
• 血清酶检测：ERCP后2 - 4小时测量血清淀粉酶或脂肪酶水平有助于预测PEP；术后当天测量血清胰酶预测PEP有用（证据质量：低）
• CT检查：疑似PEP时，早期CT检查有用；早期CT有助于诊断

PEP的严重程度评估

• 评估方法：使用2008年修订的日本预后因素评分，在诊断时、24小时内和24 - 48小时重复评估；采用2008年修订的日本预后因素评分评估

PEP的治疗

• 管理建议：强烈建议按照最新的急性胰腺炎指南管理PEP患者；按照急性胰腺炎指南管理
• 胰管引流：胰管引流对PEP的有效性尚不明确；胰管引流效果不明
• 支架移除：胆管支架置入后疑似胰液流出受阻的PEP患者，移除支架可能有益；疑似支架影响胰液流出时，移除支架可能有益

PEP的预防

操作相关预防

• 临时胰管支架：建议对高危患者放置临时胰管支架；高危患者放置临时胰管支架（证据质量：高）
• 导丝引导插管：导丝引导插管可能降低PEP发生率，可由内镜医生或机构酌情决定；胆管插管采用导丝引导插管（证据质量：中等）
• 早期双导丝技术：不影响PEP发生率和胆管插管成功率；早期双导丝技术不影响PEP发生率（证据质量：中等）
• 早期预切开括约肌：可降低PEP发生率，建议用于困难胆管插管，但需经验丰富的内镜医生操作；困难胆管插管采用早期预切开括约肌（证据质量：中等）
• 转换引流方法：困难胆管插管患者可考虑早期转换引流方法，但时机和选择需进一步研究；困难胆管插管早期转换引流方法需研究
• 内镜括约肌切开术（EST）：放置胆管塑料支架或金属支架时，EST可能降低PEP发生率；放置胆管塑料支架时行EST（证据质量：低）；放置胆管金属支架时行EST（证据质量：低）
• 乳头扩张方法：建议使用EST和内镜乳头大球囊扩张；推荐EST和内镜乳头大球囊扩张去除胆总管结石
• 助手注意事项：助手需了解操作并谨慎操作，注意PEP风险；助手需全面了解操作并谨慎执行，牢记PEP风险
• 导丝插入方法：尽量避免将导丝插入胰管，细直径角度型导丝可能降低风险；尽量避免GW插入胰管；胰内操作时避免插入胰分支导管；细直径角度型GW可降低PEP风险

药物预防

• 蛋白酶抑制剂：不推荐使用甲磺酸加贝酯和乌司他丁，甲磺酸萘莫司他预防PEP效果不明确；不推荐甲磺酸加贝酯和乌司他丁预防PEP；甲磺酸萘莫司他有预防PEP的潜在效果，但因证据不足难以给出明确推荐
• 直肠NSAIDs：建议对有PEP风险的患者在ERCP前后直肠使用NSAIDs；建议有PEP风险患者在ERCP前后直肠给予NSAIDs（吲哚美辛或双氯芬酸）；直肠给药可显著降低PEP发生率，单剂使用安全廉价；日本低剂量NSAIDs预防PEP效果未充分验证，有谨慎意见
• 非直肠NSAIDs：不推荐非直肠途径使用NSAIDs；不推荐非直肠途径使用NSAIDs预防PEP，疗效低
• 生长抑素和奥曲肽：不推荐使用生长抑素和奥曲肽预防PEP；不推荐生长抑素和奥曲肽预防PEP
• 硝酸盐：舌下含服硝酸盐可能预防PEP（证据质量：中等）；舌下含服硝酸盐可能对预防PEP有用，需进一步研究

其他预防措施

• ERCP围手术期积极水化可能预防PEP（证据质量：中等）；围ERCP积极水化可能对预防PEP有用，需进一步研究

ERCP术后特定检查点和应对措施

• 增加液体管理：根据患者体重、尿量和心功能，以100 - 200 mL/h的速度开始输注细胞外液；增加液体输注
• 疼痛管理：先用对乙酰氨基酚或喷他佐辛，效果不佳时使用芬太尼持续输注；疼痛管理
• 尿量监测：每2 - 6小时监测尿量，尿量不足时调整液体输注；监测尿量
• 尿电解质测量：计算钠排泄分数，低于1%时调整液体管理；测量尿电解质